암 진단비, 왜 삭감되거나 거절될까?

암 진단비는 ‘진단을 받았는가’보다 약관이 정한 분류에 해당하는가로 갈립니다. 같은 ‘암’이라도 일반암·소액암(유사암) 여부에 따라 보험금이 크게 달라집니다.

진단명이 같아도 분류코드가 다르면 결과가 갈립니다

보험 약관은 한국표준질병사인분류(KCD) 코드를 기준으로 일반암과 소액암을 나눕니다. 병리보고서의 최종 진단 코드가 무엇이냐에 따라 지급 구간이 달라집니다.

보험사가 ‘제자리암’으로 분류해 소액 지급했더라도, 병리보고서상 침윤 여부에 따라 일반암 해당 가능성을 다시 검토할 수 있습니다.

진단 확정 ‘시점’도 함께 봅니다

책임개시일 이전의 검사·소견이 있었는지, 진단 확정일이 보장 시작 이후인지에 따라 부지급 주장이 나올 수 있습니다. 의무기록의 시간 순서를 근거로 확인해야 합니다.

• 병리보고서의 최종 진단 코드와 약관 정의 대조
• 침윤·전이 여부 등 일반암 해당 가능성 검토
• 책임개시일과 진단 확정 시점의 관계 확인

‘소액암’ 통보를 받았다고 끝이 아닙니다. 분류의 근거가 된 병리 소견을 함께 봐야 합니다.— 카이스 손해사정사

결과는 사건마다 다를 수 있습니다. 통보서와 병리보고서를 갖춰 검토하면 쟁점이 분명해집니다.