손해사정 성공사례 — 손해사정법인 카이스
대퇴골절 후유장해, 같은 진단인데 보험금이 다른 이유
대퇴골절 후유장해, 같은 진단인데 보험금이 다른 이유
대퇴골절 후유장해 보험금은 골절 위치(경부·전자부·간부), 수술 방법(인공관절·금속정·보존적 치료), 치료 경과(유합·불유합·가관절), 가입 시기(2018년 4월 약관 개정 기준)에 따라 지급률이 크게 달라집니다. 다발성 골절인데 대퇴골 장해만 평가되고 다른 부위 장해가 누락되면, 금액이 절반 가까이 줄어드는 경우도 있습니다.
뇌하수체 선종 D35.2, 진단비 거절 사유는 코드가 아닐 수 있습니다
뇌하수체 선종 D35.2, 진단비 거절 사유는 코드가 아닐 수 있습니다
양성뇌종양 진단비는 보통 D32부터 D35.4 범위의 질병코드에서 인정됩니다. 다만 코드가 맞는데도 지급이 막히는 경우가 있습니다. 그럴 때 사유는 진단서가 아니라 확정진단을 어떻게 받았는지, 계약 이력이 어떻게 되는지 같은 다른 서류에서 드러납니다.
심신상실 사망보험금, 자살로 처리돼 거절당했다면 무엇을 다퉈야 하나
심신상실 사망보험금, 자살로 처리돼 거절당했다면 무엇을 다퉈야 하나
심신상실 사망보험금은 '고의로 자신을 해쳤는가'가 아니라 '사망 당시 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였는가'가 쟁점입니다. 정신과 치료 이력이 있다는 사실만으로는 인정되지 않고, 그 이력이 사망 시점의 의사결정 능력 상실과 어떻게 이어지는지를 별도로 입증해야 합니다.
직장유암종 D37.5, 암이 아니라는 보험사 통보를 받았다면 무엇을 다시 봐야 하나
직장유암종 D37.5, 암이 아니라는 보험사 통보를 받았다면 무엇을 다시 봐야 하나
직장유암종에 D37.5 코드가 붙으면 보험사는 진단 코드가 C(악성)가 아닌 D(경계성)라는 이유로 일반암 진단비 지급 대상이 아니라고 통보하는 경우가 많습니다. 다만 이 판단의 근거는 진단서의 코드 한 줄이 아니라 조직검사결과지에 나온 병리학적 소견에서 다시 확인해야 합니다.
전방십자인대파열 후유장해, 수술을 받았다면 어떤 절차로 청구하나
전방십자인대파열 후유장해, 수술을 받았다면 어떤 절차로 청구하나
전방십자인대파열은 수술을 받았더라도 무릎의 불안정이 남아 있으면 후유장해 보험금을 별도로 청구할 수 있습니다. 다만 지급 여부와 지급률은 동요관절 수치를 누가, 어떤 방식으로 측정했느냐에 따라 갈리며, 보험사 자체 자문에서 병원 진단서와 다른 수치가 나와 분쟁이 되는 경우가 흔합니다.
척추압박골절 후유장해, 같은 골절인데 지급률이 다른 이유는 무엇인가
척추압박골절 후유장해, 같은 골절인데 지급률이 다른 이유는 무엇인가
척추압박골절은 수술 여부와 관계없이 후유장해를 인정받을 수 있는 대표적인 진단명입니다. 수술 없이 보조기 착용과 안정 가료로 치료했더라도, 뼈가 눌린 비율(압박률)과 척추가 앞으로 굽은 각도(후만각)를 측정해 지급률이 정해지며, 같은 골절이라도 준비 과정에 따라 지급률이 15%가 되기도 하고 30%가 되기도 합니다.
근재보험, 산재 장해급여만 받고 끝내면 어떤 항목을 놓치게 되나
근재보험, 산재 장해급여만 받고 끝내면 어떤 항목을 놓치게 되나
산재보험은 법령이 정한 기준 내에서 정액 보상을 하는 제도라, 근로자가 실제로 입은 손해를 전부 반영하지 못합니다. 위자료와 일실퇴직금처럼 산재 급여에 아예 존재하지 않는 항목, 휴업급여와 장해보상금처럼 실제 손해와 차이가 나는 항목은 사업주가 가입한 근재보험을 통해 별도로 청구할 수 있습니다.
고관절 인공관절치환술 후유장해, 질병이라는 통보를 받았다면
고관절 인공관절치환술 후유장해, 질병이라는 통보를 받았다면
보험사는 무혈성괴사 같은 기존 질환이 확인되면 고관절 인공관절치환술을 상해가 아닌 질병으로 분류해 후유장해를 거절하는 경우가 있습니다. 그러나 사고 전후 영상 소견의 변화와 약관상 기왕증 감액 조항이 실제로 어느 부위에 적용되는지를 확인하면, 거절 논리를 다시 다툴 여지가 있는 사안도 있습니다.
뇌하수체선종 D35.2, 조직검사 결과지에서 무엇을 확인해야 하나
뇌하수체선종 D35.2, 조직검사 결과지에서 무엇을 확인해야 하나
뇌하수체선종은 한국표준질병사인분류(KCD)상 D35.2 뇌하수체의 양성 신생물로 분류돼, 보험사가 이 코드만 보고 일반암 진단비를 거절하는 경우가 있습니다. 그러나 같은 D35.2 코드라도 수술 후 나오는 조직검사 결과지에 침윤 여부나 세포 분열 속도 같은 소견이 기록돼 있다면, 일반암으로 다시 다툴 여지가 있습니다.
상해사망보험금, 자살 추정이라는 통보에 청구를 포기해야 하나
상해사망보험금, 자살 추정이라는 통보에 청구를 포기해야 하나
경찰 변사 통보서에 '자살 추정' 또는 '자살로 판단됨'이라는 문구가 적혀 있어도, 이는 수사기관의 잠정적 판단일 뿐 최종 결론이 아닙니다. 대법원은 상해사망보험금 분쟁에서 인과관계를 의학적·자연과학적 기준이 아닌 사회적·법적 기준으로 판단해야 하고, 자살에 의한 면책을 주장하는 보험사가 그 고의성을 입증할 책임을 진다고 판시해 왔습니다(99다67147 판결 등).
승강기 추락 사고 하반신마비, 후유장해는 왜 두 갈래로 평가되나
승강기 추락 사고 하반신마비, 후유장해는 왜 두 갈래로 평가되나
하반신마비의 후유장해는 척추 자체의 운동 제한을 보는 평가와, 일상생활기본동작(ADLs — 이동·배변배뇨·목욕·옷 입기·식사)의 수행 능력을 보는 신경계 평가로 나뉩니다. 약관 구조상 이 둘이 별개 부위로 인정되면 지급률이 합산돼 높은 지급률이 산정될 수 있지만, 보험사가 같은 사고에서 비롯된 같은 부위의 장해로 묶으려 하면 두 평가 중 높은 쪽 하나만 인정됩니다.
출퇴근 교통사고 압박골절, 산재와 자동차보험 동시 청구가 되는 이유
출퇴근 교통사고 압박골절, 산재와 자동차보험 동시 청구가 되는 이유
출퇴근 중 쌍방과실 교통사고로 압박골절을 입었다면 산재보험과 자동차보험을 동시에 활용할 수 있습니다. 다만 같은 손해를 두 곳에서 이중으로 받을 수는 없어, 산재에서 먼저 지급된 치료비나 휴업급여는 자동차보험 배상액에서 공제됩니다. 위자료처럼 산재에 없는 항목은 자동차보험에서 별도로 청구할 수 있습니다.
자궁경부이형성증 N87 진단, 소액암 진단비는 코드 하나로 결정되지 않습니다
자궁경부이형성증 N87 진단, 소액암 진단비는 코드 하나로 결정되지 않습니다
자궁경부이형성증 진단서에 N87 코드가 적혔더라도, 조직검사결과지의 병리학적 소견에 따라 소액암(제자리암 D06) 진단비 대상이 될 수 있습니다. 지급 기준은 진단서에 적힌 코드 하나가 아니라 조직검사결과지의 소견과 KCD(한국표준질병사인분류)의 형태 분류 기준이 함께 적용됩니다.
삼복사 골절 후유장해, 영구와 한시는 왜 이렇게 갈리나
삼복사 골절 후유장해, 영구와 한시는 왜 이렇게 갈리나
삼복사 골절 후유장해는 같은 진단이라도 회복이 어려운 영구 상태로 인정되는지, 몇 년 뒤 호전이 예상되는 한시 상태로 판정되는지에 따라 지급액 차이가 큽니다. 영구면 약정된 금액 전체가, 한시면 정해진 비율만큼만 지급되는 구조이기 때문입니다. 다툼은 대개 약관의 정의 문구와 의학적 평가 방식, 두 지점에서 발생합니다.
협심증 진단비, 변이형(I20.1)은 왜 거절되기 쉬운가
협심증 진단비, 변이형(I20.1)은 왜 거절되기 쉬운가
변이형협심증(I20.1)은 관상동맥 협착이 없거나 미미한 것이 오히려 특징인 질환입니다. 그런데 보험사가 일반 협심증의 판단 기준인 관상동맥 협착률 50% 이상을 그대로 요구하며 객관적 허혈 근거 부족을 이유로 진단비를 거절하는 경우가 있습니다. 협착률이 아니라 약물유발검사나 24시간 홀터 심전도 같은 다른 객관적 검사 소견으로 허혈 상태를 입증하면 진단비가 인정될 수 있습니다.
열공성 뇌경색 진단비, 보험사가 거절하는 세 가지 이유
열공성 뇌경색 진단비, 보험사가 거절하는 세 가지 이유
열공성 뇌경색은 진단명에 붙는 코드 한 줄에 따라 뇌졸중 진단비 지급 여부가 갈립니다. 같은 영상에서 뇌경색이 의심되는 소견이라도 R90.8(단순 영상 이상소견)로 분류되면 진단비 대상이 아니고, I63(뇌경색증)으로 확정되면 지급 검토 대상이 됩니다.
자살 사망보험금, 부지급 통보서가 끝이 아닌 이유
자살 사망보험금, 부지급 통보서가 끝이 아닌 이유
자살은 보험 약관상 원칙적으로 부지급 사유입니다. 다만 사망 당시 고의로 자신을 해쳤다고 볼 수 없는 상태였거나, 자살이라는 판단 자체가 불확실하다면 재해·상해사망보험금으로 다시 다툴 여지가 있습니다. 어느 쪽에 해당하는지는 통보문이 아니라 진료기록과 정황 자료로 확인해야 합니다.
경추골절 후유장해, 수술 크기가 아니라 남은 기능으로 정해집니다
경추골절 후유장해, 수술 크기가 아니라 남은 기능으로 정해집니다
경추골절 후유장해 보험금은 수술의 크기가 아니라 치료가 끝난 뒤 실제로 남은 기능 저하가 무엇인지, 그 장해가 약관상 어느 항목에 해당하는지로 정해집니다. 같은 경추골절이라도 손상 부위와 신경 손상 여부, 기존 질환과의 구분에 따라 인정 범위가 달라집니다.
도수치료 중 척추골절, 의료배상책임보험금은 무엇으로 정해지나
도수치료 중 척추골절, 의료배상책임보험금은 무엇으로 정해지나
의료배상책임보험의 배상금은 크게 두 가지로 정해집니다. 다쳐서 일을 못 하게 된 만큼의 소득 손실인 일실수익, 그리고 병원이 이 사고를 어느 정도 책임지는지를 나타내는 과실비율입니다. 골다공증 같은 기왕증이 있으면 보험사가 두 수치를 모두 낮게 잡으려 하는데, 신체감정과 과실 근거를 구체적으로 다투면 처음 제시된 안보다 결과가 달라질 수 있습니다.
후방십자인대파열 후유장해, 응급실 진단서에 없어도 인정될까요
후방십자인대파열 후유장해, 응급실 진단서에 없어도 인정될까요
후방십자인대파열 후유장해는 응급실 초진에 인대 손상 언급이 없어도, 이후 정밀검사로 파열이 확인되면 다시 다툴 수 있습니다. 다만 초진과 확진 사이의 공백, 이용한 이동수단이 약관상 보장 제한 대상인지, 재건술 후 남은 불안정감이 객관적 검사로 뒷받침되는지를 함께 확인해야 합니다.
손해사정사 선임 이럴때 해야 합니다.
손해사정사 선임 이럴때 해야 합니다.
손해사정사 선임할 때, 손해 안보는 법 3가지 체크리스트
암 진단비, 왜 삭감되거나 거절될까?
암 진단비, 왜 삭감되거나 거절될까?
일반암·소액암을 가르는 분류코드부터 진단 확정 시점까지, 진단비 분쟁의 핵심 쟁점을 손해사정사가 정리했습니다.
후유장해 지급률, 어디서 차이가 날까?
후유장해 지급률, 어디서 차이가 날까?
장해 판정 기준과 약관상 지급률의 적용, 기왕장해 공제 쟁점까지 — 후유장해 보험금 검토의 포인트를 짚었습니다.
교통사고 합의금, 무엇을 확인해야 할까?
교통사고 합의금, 무엇을 확인해야 할까?
과실비율·향후치료비·휴업손해 등 항목별로 빠진 부분은 없는지, 합의 전 반드시 확인할 점을 정리했습니다.
제자리암·유사암, 진단비는 얼마나 차이날까?
제자리암·유사암, 진단비는 얼마나 차이날까?
병리보고서의 분류코드와 약관 정의가 일치하는지에 따라 일반암·소액암이 갈립니다. 사례로 풀어봤습니다.
과실비율 100:0이 아니라면, 무엇을 따져야 할까
과실비율 100:0이 아니라면, 무엇을 따져야 할까
사고 경위와 객관적 자료로 과실 산정의 타당성을 검토하는 방법과 휴업손해 산정을 함께 살펴봅니다.
뇌졸중 진단인데 보험금이 거절됐다면
뇌졸중 진단인데 보험금이 거절됐다면
약관이 요구하는 진단 기준(영상·검사 소견)의 충족 여부가 핵심 쟁점입니다. 코드 분쟁까지 정리했습니다.
고지의무 위반 통보, 바로 해지되는 걸까?
고지의무 위반 통보, 바로 해지되는 걸까?
위반과 보험사고의 인과관계·중대성, 인수심사 과정, 제척기간까지 함께 따져야 하는 이유를 설명합니다.
보험금이 삭감됐을 때 가장 먼저 할 일
보험금이 삭감됐을 때 가장 먼저 할 일
부지급·삭감 사유 통지서를 받았다면, 감정적 대응보다 근거 자료부터 정리하는 것이 중요합니다.