삼복사 골절 후유장해, 영구와 한시는 왜 이렇게 갈리나

삼복사 골절 후유장해는 같은 진단이라도 회복이 어려운 영구 상태로 인정되는지, 몇 년 뒤 호전이 예상되는 한시 상태로 판정되는지에 따라 지급액 차이가 큽니다. 영구면 약정된 금액 전체가, 한시면 정해진 비율만큼만 지급되는 구조이기 때문입니다. 다툼은 대개 약관의 정의 문구와 의학적 평가 방식, 두 지점에서 발생합니다.

수술이 잘 됐는데도 후유장해 보험금이 깎이는 이유를 묻는 경우가 많습니다. 삼복사 골절로 1차 한시 통보를 받은 경우 특히 그렇습니다. 보험사가 야박해서라기보다, 영구와 한시를 가르는 평가 기준 자체에 다툼의 여지가 있기 때문입니다.

삼복사 골절은 왜 후유장해가 남기 쉬운가

삼복사 골절은 발목 관절을 이루는 세 복사뼈, 즉 내과·외과·후과가 모두 부러진 상태입니다. 발목이 꺾인 상태에서 체중이 실리거나 낙상 충격이 가해질 때 발생합니다. 세 복사뼈가 동시에 부러졌다는 것은 관절면, 인대, 연부조직까지 함께 손상됐다는 의미라, 뼈가 잘 붙어도 운동 범위 제한과 만성 통증이 남는 경우가 많습니다. 후유장해 진단은 약관상 사고일로부터 180일(6개월)이 지나면 가능하지만, 증상이 완전히 고정되기까지 1년 이상 걸리는 경우도 흔해 청구 가능 시점과 평가에 유리한 시점이 다를 수 있습니다.

영구와 한시 판정이 갈리는 이유는 무엇인가

첫째는 약관의 정의 문구입니다. 상해후유장해 약관은 영구장해를 장래 호전을 기대하기 어려운 상태라는 일반 문구로만 정의합니다. 같은 자료를 두고 보험사는 호전 가능성을, 의뢰인 측은 증상 고정을 주장하게 되어 다툼의 여지가 약관 안에 처음부터 들어 있습니다. 둘째는 의학적 평가 방식입니다. 평가는 약관의 장해분류표에 따라 발목 관절 운동범위를 측정하는데, 보험사 자문의와 주치의의 측정 기준이 항상 일치하지는 않습니다. 같은 발목이라도 의사 주관에 따라 10~20도까지 차이가 날 수 있고, 그 차이가 등급을 바꾸기도 합니다.

실제 사례 — 무엇이 쟁점이었나

한 의뢰인은 공사장에서 코일을 내리다 코일에 쓸리며 우측 족관절 부위 골절을 입었습니다. 수술을 받았음에도 통증과 움직임 불편이 남아 후유장해 진단을 홀로 받고 보험을 청구했으나, 보험사는 약관에 부합하지 않는다는 이유로 면책을 통보했습니다.

제출된 서류를 다시 검토한 결과, 면책 사유로 제시된 근거가 실제 의학적 소견 및 약관의 장해분류표 적용 기준과 맞지 않는 부분이 확인됐습니다. 이 근거로 재심사를 요청했습니다.

그 결과 처음에 면책됐던 후유장해 진단이 다시 인정돼, 총 1,700만 원의 보험금을 수령했습니다. 이 사안에서 결과를 가른 것은 진단명 자체가 아니라 장해분류표 적용 방식이었습니다.

마무리

후유장해 청구는 어느 의료기관에서, 어떤 방식으로, 어느 시점에 진단을 받느냐에 따라 영구와 한시가 갈립니다. 진단을 받고 곧바로 청구했다가 면책 통보를 받는 경우가 적지 않은 이유입니다. 같은 삼복사 골절이라도 청구 전에 자료를 검토받았는지 여부에 따라 결과가 달라질 수 있어, 진단서와 영상 자료를 놓고 어느 등급에 해당하는지 개별적으로 확인할 필요가 있습니다.