고관절 인공관절치환술 후유장해, 질병이라는 통보를 받았다면

보험사는 무혈성괴사 같은 기존 질환이 확인되면 고관절 인공관절치환술을 상해가 아닌 질병으로 분류해 후유장해를 거절하는 경우가 있습니다. 그러나 사고 전후 영상 소견의 변화와 약관상 기왕증 감액 조항이 실제로 어느 부위에 적용되는지를 확인하면, 거절 논리를 다시 다툴 여지가 있는 사안도 있습니다.

빙판에서 넘어져 고관절이 부러지고 인공관절 수술까지 받으면, 약관상 장해지급률에 해당하니 보험금이 나올 것으로 기대하는 경우가 많습니다. 그런데 보험사가 "무혈성괴사는 질병이지 상해가 아닙니다"라며 면책을 통보하는 사례가 적지 않습니다. 고관절 인공관절치환술 분쟁은 보험사의 거절 패턴이 상당히 정형화되어 있습니다.

보험사는 어떤 논리로 인공관절 후유장해를 거절하나

고관절에 인공관절술을 하면 가입 시기에 따라 장해지급률 20~30%가 적용됩니다. 가입 금액 1억 원 기준으로 2,000만~3,000만 원 규모라, 보험사가 쉽게 승인하지 않으려는 경우가 있습니다.

기왕증 감액 조항은 어디에 적용되나

많은 경우 간과되는 부분이 있습니다. 약관에서 기왕증 감액 조항이 적용되는 장해 부위는 정해져 있습니다. 대부분의 약관에서 이 조항은 척추의 장해에만 명시되어 있고, 다리의 장해에는 감액 조항 자체가 없는 경우가 많습니다. 이를 확인하지 않으면 근거 없는 기여도 삭감을 그대로 받아들이게 될 수 있습니다.

실제 사례 — 무엇이 쟁점이었나

30대 남성 의뢰인은 빙판에서 미끄러지며 고관절을 강하게 부딪혔고, 이후 대퇴골두 무혈성괴사로 고관절 인공관절치환술을 받았습니다. 보험사는 질병이므로 상해 후유장해로 인정할 수 없다고 통보했습니다.

자료를 검토한 결과 사고 전 영상에는 괴사 소견이 없었고, 사고 후 영상에서 급성 외상 패턴이 확인됐습니다. 이를 토대로 주치의로부터 외상에 기인한 것으로 판단된다는 진료확인서를 확보했습니다. 동시에 의뢰인 보험의 장해분류표를 전수 검토한 결과, 기왕증 감액 조항은 척추의 장해에만 적용되고 다리의 장해에는 해당 조항이 없었습니다. 대법원 판례를 근거로 기여도를 적용할 약관적 근거가 없다는 논리를 손해사정서에 담아 제출했습니다.

최종적으로 보험사는 상해 기인을 인정하고 후유장해 보험금 3,300만 원을 지급했습니다. 주치의 소견에서 외상 기여도 30%가 언급됐음에도, 약관상 감액이 불가능하다는 점을 입증한 것이 결과를 갈랐습니다. 다만 모든 사건이 같은 결과로 끝나는 것은 아닙니다. 약관이 불리하거나 사고와 질병 사이 시간 간격이 길면 다투기 어려운 경우도 있습니다.

자주 묻는 질문

Q. 보험사가 의뢰한 의료자문에서 상해가 아니라는 회신이 오면 그걸로 끝인가요?
A. 자문기관을 보험사가 직접 선정한다는 점을 감안하면, 그 소견이 절대적인 결론은 아닙니다. 사고 전후 영상과 주치의 소견을 비교해 다툴 여지가 있는지 확인이 필요합니다.

Q. 기왕증이 있으면 지급률이 항상 감액되나요?
A. 그렇지 않습니다. 약관상 기왕증 감액 조항이 해당 장해 부위에 실제로 명시돼 있는지부터 확인해야 합니다. 척추 장해에만 조항이 있고 다리 장해에는 없는 약관도 있습니다.

마무리

보험금 분쟁은 결국 같은 사실을 누가 더 정확한 근거로 설명하느냐의 문제로 귀결되는 경우가 많습니다. 약관을 어떻게 해석하느냐에 따라 대응 방향이 달라지므로, 거절 통보를 받았다면 약관과 영상 자료를 먼저 확인해 보는 것이 도움이 됩니다.