열공성 뇌경색 진단비, 보험사가 거절하는 세 가지 이유

열공성 뇌경색은 진단명에 붙는 코드 한 줄에 따라 뇌졸중 진단비 지급 여부가 갈립니다. 같은 영상에서 뇌경색이 의심되는 소견이라도 R90.8(단순 영상 이상소견)로 분류되면 진단비 대상이 아니고, I63(뇌경색증)으로 확정되면 지급 검토 대상이 됩니다.

건강검진이나 MRI 검사에서 열공성 뇌경색이 보인다는 말을 듣고 가입된 뇌졸중 진단비를 청구했는데, 같은 진단을 받은 사람끼리도 지급 여부가 갈리는 경우가 있습니다. 차이는 병변의 크기나 증상이 아니라, 진단서에 어떤 코드가 최종적으로 기재됐는지에서 시작됩니다.

보험사가 거절에 내세우는 세 가지 주장은 무엇인가

열공성 뇌경색은 뇌 깊은 곳의 가는 소혈관(직경 0.2~0.8mm)이 막혀 생기는 뇌경색입니다. 병변이 작고 증상이 없거나 경미한 경우가 많아 무증상 뇌경색으로도 불리는데, 보험사는 이 특성을 근거로 삼습니다. 첫째는 단순 영상 이상소견(R90.8)일 뿐 확정 진단이 아니라는 주장이고, 둘째는 오래된(진구성) 병변이라 급성 뇌경색이 아니라는 주장, 셋째는 증상이 없어 보상 대상이 아니라는 주장입니다.

세 가지 거절 사유에 어떻게 대응할 수 있나

대응은 영상 소견을 다시 읽는 것과, 약관·판례로 해석을 세우는 것 두 가지에서 출발합니다. MRI의 DWI와 ADC 영상을 함께 보면 급성과 만성을 구분할 수 있고, 경동맥 협착이 동반된 경우 CT 혈관 조영술(CTA) 소견까지 종합하면 뇌혈관 질환의 객관적 근거가 됩니다. 서울중앙지방법원의 한 판례는 신경학적 결손이 없어도 급성 뇌경색만 I63으로 분류할 근거는 없다고 보았고, 영상에 열공성 뇌경색이 기술된 경우라도 R90.8로 반드시 분류해야 하는 것은 아니라고 판단했습니다.

실제 사례 — 무엇이 쟁점이었나

한 의뢰인은 통원 치료 중 뇌경색 소견을 진단받고 항혈소판제를 복용하며 불편을 호소하고 있었습니다. 진단서에는 열공성 뇌경색 소견이 기재돼 있었지만, 코드 분류에 따라 뇌졸중 진단비 지급 여부가 갈릴 수 있는 상황이었습니다.

의학적 검토 결과, MRI에서 열공성 뇌경색과 협착 소견이 확인됐고 CTA 상 경동맥 협착 소견까지 더해졌습니다. 영상 소견과 진단명(I63 계열)을 근거로 뇌경색 진단이 적정하다는 점을 정리해 손해사정서를 작성했습니다.

그 결과 뇌졸중 진단비 2,000만 원이 지급됐습니다. 같은 열공성 뇌경색이라도 영상 판독과 진단 코드, 가입 시점의 약관에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

마무리

보험사의 세 가지 거절 주장은 결국 확정된 뇌경색이 아니라는 한 지점으로 모입니다. 다만 영상 소견을 다시 읽고 약관과 판례를 근거로 세우면 그 주장을 반박할 여지가 있는 경우가 있습니다. 한 번 면책 통보를 받으면 이후 되돌리기가 더 어려워지므로, 첫 청구 단계에서 MRI 영상과 진단서상 코드가 어느 기준에 해당하는지부터 확인해 볼 필요가 있습니다.