보험금 동시감정이란? 뜻·절차와 유리한 쪽 판단 기준

보험금 동시감정은 보험금 지급 사유를 두고 보험사와 가입자가 합의하지 못할 때, 양쪽이 함께 고른 종합병원 전문의의 의견으로 판단하는 약관상 절차입니다. 판정 비용은 보험사가 냅니다. 어느 쪽에 유리하게 나올지는 그 전문의에게 어떤 질문과 기록이 넘어가느냐에 따라 갈립니다.

보험금 동시감정이란 무엇인가요?

동시감정은 표준약관의 '제3자 판정' 조항에 근거한 절차입니다. 약관에 '동시감정'이라는 단어가 있는 것은 아니고, 실무에서 이 조항에 따른 판정을 그렇게 부릅니다.

생명보험 표준약관 제4조 제9항은 보험수익자와 보험사가 보험금 지급 사유에 합의하지 못하면 함께 제3자를 정하고, 그 제3자의 의견에 따를 수 있다고 정합니다. 질병·상해보험(손해보험 회사용) 표준약관과 실손의료보험 표준약관에도 같은 조항이 있습니다.

• 누가 정하나: 보험수익자와 보험사가 함께
• 누구 중에서: 의료법 제3조의 종합병원에 소속된 전문의
• 비용: 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 보험사 부담

주로 진단 확정 여부, 후유장해 지급률처럼 의학적 판단이 결론을 정하는 쟁점에서 쓰입니다.

동시감정과 의료자문은 어떻게 다른가요?

가장 큰 차이는 판단할 의사를 누가 고르느냐입니다. 의료자문은 보험사가 자문의를 정하고, 동시감정은 양쪽이 합의해서 정합니다.

의료자문을 할 때 보험사가 설명할 내용은 보험업감독규정 제4-35조의2 제11항(2020년 1월 시행)에 정해져 있습니다. 의뢰 사유, 의뢰 내용, 의사에게 건넨 자료의 내역을 설명해야 합니다. 의료자문을 근거로 보험금을 깎거나 주지 않을 때는 자문을 맡긴 기관과 자문 의견도 알려야 합니다.

현행 보험업감독업무시행세칙 제2-34조의2는 여기서 한 단계 더 나아갑니다. 의료자문 결과에 동의하지 않으면 가입자가 보험사와 함께 종합병원 전문의를 정해 추가 자문을 받을 수 있고, 그 비용은 보험사가 낸다는 점도 안내하게 했습니다. 동시감정 이야기가 의료자문 결과를 통보받는 시점에 자주 나오는 이유입니다.

동시감정은 누구에게 유리한가요?

동시감정은 구조상 어느 한쪽 편으로 짜인 절차가 아닙니다. 판정은 전문의가 받은 질문과 기록 안에서 나오고, 그 내용이 결과를 가릅니다.

첫째, 무엇을 묻는가. 감정 질의서의 질문이 좁으면 답도 좁게 나옵니다. 예를 들어 "현재 장해가 있는가"만 묻는 것과, 장해 평가 기준과 시점까지 함께 묻는 것은 같은 기록을 보고도 다른 답으로 이어질 수 있습니다.

둘째, 어떤 기록이 넘어가는가. 진단서 한 장만 가는지, 영상 판독지와 검사 결과지까지 함께 가는지에 따라 전문의가 판단에 쓸 수 있는 근거의 폭이 달라집니다.

셋째, 서류만 보는가, 직접 진찰하는가. 후유장해처럼 지금 남은 상태가 쟁점이면, 진찰을 하는지가 결과에 영향을 줄 수 있습니다.

보험사가 의뢰한 자문 소견을 의학적 근거로 다툰 사례는 고관절 인공관절치환술 후유장해 글에 정리돼 있습니다.

동시감정 절차는 어떻게 진행되나요?

동시감정은 양쪽의 합의로 시작합니다. 약관 문구가 '따를 수 있습니다'인 만큼 가입자가 응하지 않을 수도 있습니다. 다만 그 경우 보험사가 기존 판단을 유지하거나 심사를 보류하는 일이 생기기도 합니다.

• 1단계 이견 확인: 보험사가 어떤 지급 사유를 문제 삼는지 안내문이나 문자로 확인
• 2단계 병원·전문의 합의: 종합병원 소속 전문의 중에서 양쪽이 함께 선정
• 3단계 질의 내용·제공 자료 확정: 전문의에게 무엇을 묻고 어떤 기록을 보낼지 정함
• 4단계 감정: 서류 검토 또는 직접 진찰
• 5단계 결과 통보: 보험사가 판정을 바탕으로 지급 여부와 금액을 정함

동시감정 결과가 나온 뒤에도 다툴 수 있나요?

다툴 수는 있지만, 양쪽이 함께 고른 전문의의 판정보다 더 무게 있는 의학적 근거가 필요해지는 경우가 많습니다. 약관상 '따를 수 있다'는 표현이 결과를 꼭 받아들여야 한다는 뜻은 아닙니다. 그래도 실무에서는 이 판정이 지급 판단의 기준이 되는 일이 많습니다.

결과에 동의하기 어려우면 금융감독원 분쟁조정이나 소송 같은 절차가 남아 있습니다. 어느 길이든 감정 때 다뤄지지 않은 새로운 의학적 근거가 있어야 결론을 다시 다툴 수 있습니다.

반대로 내 기록이 쟁점을 충분히 뒷받침한다면, 동시감정은 미뤄지던 지급 판단을 앞당기는 계기가 되기도 합니다.

동시감정에 동의하기 전에 무엇을 확인해야 하나요?

동의서에 서명하기 전에는 아래 세 가지를 서류로 확인해 두세요.

• 보험사가 문제 삼는 지점: 안내문에 적힌 쟁점이 진단 확정인지, 장해 지급률인지, 치료의 필요성인지
• 병원 선정 방식: 동의서에 병원이나 전문의가 미리 적혀 있지 않고, 양쪽이 함께 정하게 되어 있는지
• 질의 내용과 제공 자료: 시행세칙상 제3자에게 자문을 맡길 때는 의뢰 내용과 제공 자료도 설명 대상이므로, 내 진단서·영상 판독지·검사 결과지가 목록에서 빠지지 않았는지

마무리

보험사에서 동시감정이나 의료자문 동의서를 받으셨다면, 안내문과 진단서, 영상 판독지 사본부터 한곳에 모아 두세요. 카이스는 이 서류로 쟁점이 무엇이고 내 기록이 그 쟁점을 얼마나 뒷받침하는지 먼저 봅니다. 다툴 근거가 없는 사안이면 그렇다고 말씀드립니다.

참고 기준: 생명보험 표준약관 제4조 제9항(질병·상해보험, 실손의료보험 표준약관 같은 취지), 보험업감독규정 제4-35조의2 제11항, 보험업감독업무시행세칙 제2-34조의2

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